Người tham gia BHYT vẫn có thể được quỹ BHYT chi trả khi khám chữa bệnh trái tuyến nếu đáp ứng điều kiện theo quy định. Mức hưởng phụ thuộc vào quyền lợi BHYT của từng người, cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh và hình thức điều trị (ngoại trú hoặc nội trú). Vì vậy, trước khi đi khám, người bệnh nên kiểm tra quyền lợi BHYT để biết chính xác mức được thanh toán.
Khám BHYT trái tuyến là gì?
Khám BHYT trái tuyến là việc người tham gia BHYT khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác với nơi đã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trên thẻ BHYT, và không có giấy chuyển tuyến hợp lệ (trừ trường hợp cấp cứu).
Từ ngày 01/01/2025, hệ thống “tuyến” cũ (trung ương – tỉnh – huyện – xã) đã được thay bằng 3 cấp chuyên môn kỹ thuật: cấp ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu. Mức hưởng khi khám trái tuyến hiện nay được tính theo cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở bạn đến khám, không còn theo khái niệm “tuyến” như trước.
Khám BHYT trái tuyến được hưởng bao nhiêu %?
Khi khám bảo hiểm y tế trái tuyến, mức hưởng BHYT không cố định mà phụ thuộc vào nhiều yếu tố như:
- Mức hưởng BHYT của người bệnh (80%, 95% hoặc 100%)
- Cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh (cấp ban đầu, cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu)
- Hình thức điều trị (ngoại trú hoặc nội trú)
- Các quy định đang áp dụng tại thời điểm khám.
Từ ngày 01/01/2025, hệ thống phân tuyến khám chữa bệnh được thay thế bằng 3 cấp chuyên môn kỹ thuật, gồm: cấp ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu. Đồng thời, từ 01/7/2026, quyền lợi BHYT khi khám trái tuyến tiếp tục được mở rộng đối với một số trường hợp khám ngoại trú theo quy định hiện hành.
Do quy định về mức hưởng có thể khác nhau tùy từng trường hợp cụ thể, người bệnh nên kiểm tra trước quyền lợi khám BHYT trái tuyến của mình hoặc liên hệ trực tiếp cơ sở khám chữa bệnh để được tư vấn chính xác trước khi đến khám.
Trường hợp nào vẫn được hưởng như đúng tuyến dù khám BHYT trái tuyến?
Một số trường hợp đặc biệt khám BHYT trái tuyến vẫn được thanh toán như đi đúng tuyến, dù không khám tại nơi đăng ký ban đầu:
- Khám chữa bệnh trong tình trạng cấp cứu.
- Khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế thuộc cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản
- Được chuyển tuyến đúng quy định chuyên môn.
- Điều trị một số bệnh thuộc danh mục được hưởng như đúng tuyến theo quy định hiện hành.
- Một số đối tượng và khu vực được hưởng chính sách BHYT đặc thù theo quy định của pháp luật.
Nếu chưa chắc mình thuộc trường hợp nào, người bệnh nên trao đổi với cơ sở khám chữa bệnh hoặc cơ quan BHXH để được hướng dẫn cụ thể.
Thủ tục khám BHYT trái tuyến hiện nay
Với hệ thống giám định BHYT điện tử liên thông qua căn cước công dân/VNeID hiện nay, đa số trường hợp khám BHYT trái tuyến được hưởng trực tiếp theo tỷ lệ % ngay tại cơ sở khám chữa bệnh — không cần tự ứng toàn bộ chi phí rồi làm hồ sơ quyết toán riêng như trước đây. Người bệnh chỉ cần:
- Mang thẻ BHYT hoặc căn cước công dân gắn chip/VNeID, giấy tờ tùy thân, giấy chuyển tuyến [nếu có] và các giấy tờ khác theo yêu cầu của cơ sở y tế.
- Xuất trình giấy tờ tại quầy tiếp đón để cơ sở tra cứu thông tin BHYT
- Thanh toán phần chi phí còn lại (ngoài phạm vi được BHYT chi trả) tại cơ sở
- Nhận kết quả khám và hóa đơn/biên lai thể hiện phần đã được BHYT thanh toán
Trong một số trường hợp đặc biệt, người bệnh có thể được hướng dẫn thực hiện thêm thủ tục với cơ quan BHXH theo quy định.
Trường hợp không được hưởng BHYT khi khám trái tuyến
Quỹ BHYT sẽ không thanh toán đối với một số trường hợp như:
- Khám chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
- Các dịch vụ khám sức khỏe, khám theo yêu cầu hoặc dịch vụ không thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.
- Khám chữa bệnh ở nước ngoài.
- Một số trường hợp khác theo quy định của pháp luật về BHYT.
Khám BHYT trái tuyến tại Phòng khám Đa khoa Quốc tế An Đạt
Phòng khám Đa khoa Quốc tế An Đạt có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú bảo hiểm y tế cấp ban đầu. Từ ngày 01/01/2025, người tham gia BHYT được hưởng đầy đủ quyền lợi (100% mức hưởng) khi khám chữa bệnh tại Phòng khám đa khoa quốc tế An Đạt, dù khác nơi đăng ký ban đầu, và không bị giới hạn bởi địa giới hành chính. Như vậy người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh tại Phòng khám đa khoa quốc tế An Đạt không phải lo lắng trái tuyến nếu khác nơi đăng ký KCB ban đầu.
Khi đến khám tại An Đạt, đội ngũ tiếp đón sẽ hỗ trợ kiểm tra thông tin BHYT trên hệ thống, tư vấn quyền lợi và giải thích mức hưởng BHYT theo từng trường hợp cụ thể trước khi người bệnh thực hiện khám. Điều này giúp người bệnh chủ động hơn về chi phí cũng như lựa chọn dịch vụ phù hợp với nhu cầu.
Câu Hỏi Thường Gặp
Khám ở phòng khám tư nhân có được dùng BHYT không? Có, nếu phòng khám đó có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH. An Đạt là một trong các cơ sở có ký hợp đồng này.
Có cần tự thanh toán trước rồi quyết toán sau không? Với đa số cơ sở đã kết nối hệ thống giám định BHYT điện tử, bạn chỉ cần thanh toán phần chi phí ngoài phạm vi hưởng BHYT, không cần làm thủ tục quyết toán riêng.
Liên Hệ Đặt Lịch Khám BHYT Trái Tuyến Tại An Đạt
Phòng khám Đa khoa Quốc tế An Đạt – Tận tâm vì sức khỏe cộng đồng
- Địa chỉ: Số 37, Đường 70, Hà Đông, Hà Nội
- Hotline: 0981 646 479
- Fanpage: Phòng khám đa khoa quốc tế An Đạt
Xem thêm về dịch vụ khám Bảo hiểm Y tế tại Phòng khám Đa khoa Quốc tế An Đạt TẠI ĐÂY
Xem thêm và hiểu thêm về An Đạt TẠI ĐÂY
